Adviesaanvraag van Figuur Belgie


 
     






















Advies formulier


 
Mevr Dhr  
 
Naam:
 
Adres:
 
Postcode:
 
Woonplaats:
Telefoonnummer:
email
 
Leeftijd:
Wanneer bent u het best bereikbaar
Ik wil graag advies over: (meerdere vakjes aankruisen mag) afvallen (vul onderdeel A en C in)
aankomen (vul A en C in)
algehele gezondheid (vul A en C in)
sportvoeding (vul B en C in)
Onderdeel A: Eetpatroon
Waaruit bestaat uw ontbijt?
Waaruit bestaat uw lunch?
Waaruit bestaat uw diner?
Eet u tussendoortjes en zo ja, wat?
Houdt u meer van zoetigheid of hartigheid? zoetigheid hartigheid
Eet u veel pasta's of aardappelen? ja nee soms
Bent u iemand van de snelle hap? ja, ontbijt ja, lunch ja, diner nee
Wat drinkt u gemiddeld per dag?
Water: glazen
Koffie: kopjes
Thee: kopjes
Melk: glazen
Alcohol: glazen
Hoe veel kilo wilt u afvallen? kilo
Hoeveel kilo wilt u aankomen? kilo
Onderdeel B: Sport  
Welke sport(-en) beoefent u?
Hoe vaak per week? keer
Heeft u vaak last van kortademigheid tijdens het sporten? ja soms nee
Heeft u vaak last van spierblessures tijdens het sporten (kramp, verrekking, e.d.)? ja soms nee
Heeft u veel last van spierpijn na het sporten? ja soms nee
Onderdeel C: Medische vermeldingen
Heeft u gezondheidsklachten en zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor?
Mag u bepaalde dingen niet eten en zo ja, welke?
Bent u vaak ziek? heel vaak vaak soms nauwelijks
Herstelt u snel na ziekte? heel snel gemiddeld langzaam
 




 

 

Figuur BE respecteert de privacy van alle gebruikers van haar site en draagt er zorg voor dat de persoonlijke informatie die u ons verschaft altijd vertrouwelijk wordt behandeld. Wij gebruiken uw gegevens alleen intern. We zullen uw persoonlijke gegevens zonder uw toestemming nooit ter beschikking stellen aan derden. We waarderen het vertrouwen dat u in ons stelt, en zullen alles in het werk stellen om uw persoonlijke informatie te beschermen.
Indien u de persoonlijke gegevens die wij van u hebben wilt laten verwijderen of verbeteren dan kunt u een e-mail sturen naar 

 

 

mail-figuur@mail2web.com





ADVIES FORMULIER


           
Gewichtsbeheersing Sporters Overige
           
Pakketten op maat Vermoeidheid Assortiment
           
Recepten Aankomen Zakelijke mogelijkheid



Bellen kan ook, telefoon +31344634442
Voor heel Nederland.

   
Naam en voorletters

   
Adres

   
Postcode

   
Woonplaats

   
Telefoon

Wilt u dat de cliëntenservice telefonisch contact met u opneemt, vul dan uw telefoonnummer in.
 
Email adres

   
 

 
     
 
© 2003-2008 Figuur International
Postadres : Boompjesdijk 110 4671 PT Dinteloord
Btw 1472.48.413 B.01